Les Traitements Adjuvants (quand le mélanome n’est pas loin de lésion primaire)
Les Médicaments Approuvés contre le mélanome
Dans cette partie, renseignez- vous à propos des médicaments ainsi que sur les conseils pour supporter les effets secondaires liés aux traitements.
DTIC (Dicarbazine)
Le But: DTIC est utilisée pour diminuer la taille ou la croissance des tumeurs de mélanocytes qui se sont propagées dans tout l’organisme.
Comment cela fonctionne: DTIC est une drogue de chimiothérapie, et plus spécialement un agent alkylant. Il empêche la croissance des cellules cancéreuses.
Les patients concernés: Les patients avec un mélanome de Stade IV.
Comment est-il administré: DTIC est injecté par voie intraveineuse pendant 10 jours. Le traitement peut être répété toutes les 4 semaines. De manière alternative, la drogue peut être donnée pendant 5 jours et le traitement peut être répété toutes les 3 semaines.
Efficacité: Le taux de réponse du DTIC varie entre 6% à 20%, et l’effet est observé pendant environ 6-8 mois. DTIC n’a pas été montré comme étant capable d’améliorer la survie sans récidive.
Les Effets Secondaires: Les effets secondaires dépendent de chaque individu et de la posologie utilisée, mais incluent tout de même les suivants:
- Réaction allergique, incluant une respiration brève, des maux de gorge, le gonflement des lèvres, de la face ou de la langue ou de l’urticaire
- Diminution des fonctions de la moelle osseuse et des problèmes sanguins (fatigue extrême, saignements et contusions faciles, des selles noires, sanguinolentes ou goudronneuses ou de la fièvre, des frissons ou des signes d’infection)
- Des nausées, des vomissements, la diarrhée ou un perte de l’appétit
- Perte temporaire des cheveux
- Symptômes d’un état grippal, dont la fièvre, des douleurs aux articulations et aux muscles
DTIC a aussi été associé avec le développement d’autres cancers (cancers secondaires). Il peut aussi endommager le foie.
INTRON A (forte dose d’interféron alpha-2b)
Le But: De fortes doses d’interféron sont données pour réveiller le système immunitaire à détruire les cellules de mélanome. L’interféron est prescrit après le traitement initial, comme la chirurgie, pour éviter la récidive du cancer.
Comment cela fonctionne: L’interféron est une protéine présente naturellement et sert à lutter contre les infections virales et autres maladies. Son action principale est de stimuler le système immunitaire pour tuer les cellules de mélanome, mais le mécanisme n’est pas complètement compris. C’est probable qu’il bloque l’approvisionnement de la tumeur par la circulation sanguine (effet anti-angiogenèse) et empêche ainsi directement la croissance de la tumeur.
Quels patients sont concernés: Intron A est donné comme adjuvant après la chirurgie aux patients de Stade III qui n’ont plus de tumeur mais qui sont à haut risque de récidive. C’est aussi donné à certains patients avec un mélanome avancé de Stade IIB ou IIC (ceux dont la lésion à une épaisseur de Breslow > 4 mm).
Comment est-ce administré: Intron A peut être administré par voies intraveineuse, intramusculaire, sous-cutanée ou directement dans la lésion.
Intron A est généralement donné en 2 cures réparties sur une année. Lors de la première cure, la phase d’induction, Intron A est administré par voie intraveineuse à l’hôpital ou dans un cabinet médical à la dose maximale supportée, qui correspond à des injections quotidiennes pendant 5 jours sur 4 semaines. Chaque injection dure environ 20 – 30 minutes. Pendant la deuxième cure, phase de maintenance, Intron A est administré par voie sous-cutanée à raison de 3 fois par semaine pour la période annuelle restante. La plupart du temps, les patients peuvent se faire ces injections eux même.
Il y a aussi des études qui utilisent de faibles doses d’Intron A. Dans ces études, il y avait une phase d’induction par injection en sous-cutanée pendant de 1 à 3 semaines, suivie d’une phase de maintenance à raison de 3 injections par semaine pendant 1 à 3 ans.
Efficacité: Quand on compare avec des patients qui n’ont pas eu de traitement adjuvant (traitement après la chirurgie), Intron A prévenait de manière efficace une récidive du mélanome. Cela a retardé la rechute de 0.98 à 1.72 années. La survie à 5 ans était de 46% pour ceux qui ont pris Intron A par rapport à 37% pour ceux qui ne l’ont pas prise.
Les Effets Secondaires: L’Interféron est associé à divers effets secondaires:
- Des symptômes aigus proches de ceux de la grippe apparaissent dans les 4 à 8 semaines suivant l’injection (fièvre, frissons, douleur musculaire, maux de tête, nausées, vomissements). Ces symptômes sont pires au début du traitement et tendent à diminuer avec le temps.
Important: Hydratez-vous bien pendant cette phase aigüe, si votre médecin vous le conseil, vous pouvez prendre quelque chose pour diminuer la fièvre et diminuer les symptômes grippaux. Restez bien au chaud à l’aide de couvertures.
- La fatigue est aussi un symptôme très commun. Elle commence aux semaines 2 et 3 de traitement et continue à augmenter tout au long de la thérapie.
Important: Quelques conseils pour lutter contre la fatigue incluent:
- Essayez de rester actif. Ménagez des périodes de repos entre vos activités et planifiez vos activités quand vous vous sentez le mieux.
- Dormez le plus possible.
- Mangez équilibré dont beaucoup de fruits et de légumes.
- Buvez beaucoup d’eau.
D’autres effets secondaires incluent:
- La diminution des globules blanc et rouge dans le sang (comme indiqué précédemment, cette diminution a lieu pendant et après le traitement)
- Insuffisance hépatique (selon la sévérité, cela peut être une cause d’arrêt du traitement)
- La dépression est aussi fréquente. Elle survient chez 40% des patients. Un petit pourcentage, environ 2%, des patients en arrive à la tentative de suicide ou ont des idées suicidaires.
Important: Soyez attentif car la dépression peut être sérieuse, appelez les urgences, au 15, si vous sentez que vous voulez vous faire du mal ou vous en prendre aux autres. Votre médecin peut vous suivre pour dépression au début et tout au long de votre traitement afin de déterminer si vous devez réduire ou arrêter votre traitement. Si vous avez des antécédents de dépression ou autre problèmes psychiatriques, parlez-en à votre médecin.
- La perte d’appétit (entraînant une perte de poids). Cela peut être dû aux nausées et vomissements ou une altération du gout.
Important:
- Manger de petites quantités de nourriture et prenez des snacks entre les repas.
- Evitez la nourriture épicée ou trop grasse.
- Si l’odeur lorsque vous cuisinez vous rend malade, essayez de manger de la nourriture froide.
- Si vous avez un gout métallique dans la bouche, prenez des boissons acides comme les jus d’orange ou de citron. Utilisez des couverts en plastiques plutôt qu’en métal. Mangez de la nourriture fraîche plutôt que des conserves.
- Baisse d’attention et diminution de la mémoire. Cela peut vous empêcher de prendre votre traitement correctement et de réaliser certaines tâches.
Autres informations à propos des effets secondaires:
Comme avec tout traitement, les effets secondaires de la thérapie à l’interféron dépendent de la dose prescrite. Les thérapies avec de faibles dose sont souvent mieux tolérées, alors que celle à fortes doses ont tendance à induire des effets secondaires plus sévères. Souvent, les effets secondaires les plus sévères durent les premières semaines de traitements et puis s’estompent de manière significative.
Si les symptômes sont significativement anormaux, le traitement peut être interrompu quelque temps et puis être recommencé à des doses plus faibles. Tout au long du la thérapie, le traitement peut être arrêté puis repris avec des posologies différentes si besoin.
Si avez de sévères effets secondaires, parlez-en à votre docteur. Des traitements existent contre les nausées ou la fatigue. Vous serrez aussi suivi avec beaucoup d’attention pour les effets secondaires pouvant être dangereux pour votre vie, incluant la suppression de la moelle osseuse et les insuffisances hépatiques. De nombreux effets secondaires sont en général réversibles à l’arrêt du traitement.
SYLATRON (peginterféron alpha-2b)
Le But: Sylatron est donné pour accélérer le système immunitaire dans le but de tuer les cellules du mélanome. Sylatron est donné pour prévenir la récidive du cancer après la thérapie initiale, comme la chirurgie.
Comment cela fonctionne: L’interféron est une protéine qui apparaît naturellement pour lutter contre les infections virales et d’autres maladies. Alors que sa fonction principale est d’alerter le système immunitaire à tuer les cellules du mélanome, son mécanisme n’est pas encore clairement compris. Il est possible qu’il étouffe l’apport de sang à la tumeur (anti-angiogenèse) et se bat directement contre la croissance tumorale. Sa Pegylation permet à l’interféron de rester plus longtemps dans la voie sanguine et ainsi, il peut être donné à des doses plus faibles et pour une période plus longue que les fortes doses d’interféron (Intron A).
Les patients concernés: Sylatron est donné aux patients avec un mélanome nodal microscopique or macroscopique dans les 84 jours suivant la résection chirurgicale qui inclue la dissection thérapeutique des ganglions lymphatiques.
Comment est-il administré: 8 injections de fortes doses de Peg-interféron sont administrées par voie sous-cutanée et sont suivies par 5 injections de doses plus faibles (qui peuvent être données une fois par semaine). La dose est ajustée selon le poids du patient. Du paracétamol est prescrit avant la première injection et puis après en si besoin.
Efficacité: Sylatron est efficace pour retarder ou prévenir une récidivie du mélanome. Aucun effet bénéfique sur la survie des patients n’a été démontré.
Les Effets Secondaires: Sylatron est mieux toléré que l’Intron A. Cependant, il peut provoquer des symptômes grippaux aigus, dans les 48 heures suivant l’injection, qui incluent la fièvre, des frissons, des douleurs musculaires ou de la tête, des nausées, des vomissements, de la fatigue, un nombre réduit de globules rouges ou blancs, une insuffisance rénale, la dépression, la perte d’appétit et une déficience des fonctions cognitives (diminution de l’attention et perte de mémoire)
TAFINLAR (dabrafenib)
Le But: Tafinlar bloque la voie cellulaire afin d’arrêter le développement des tumeurs de mélanome.
Fonctionnement: Tafinlar est un inhibiteur kinase qui bloque l’activité du V600E-forme mutée de BRAF, une protéine clé qui aide les cellules cancéreuses à développer. A peu près la moitié des patients atteints d’un mélanome ont cette forme mutée de la protéine dans leurs tumeurs.
Quels patients: Tafinlar est approuvé par la FDA pour des patients adultes qui sont porteurs de la mutation BRAF V600E et qui sont atteints d’un mélanome non-résécable à la phase 3 (un mélanome qui ne peut pas être éliminé par la chirurgie) ou un mélanome de la phase IV. Avant de bénéficier de Tafinlar, les patients doivent tester positif pour la mutation BRAF.
Administration: Tafinlar est une drogue administrée par voie orale. Les patients reçoivent 150 mg oralement deux fois par jour.
Efficacité: Dans un grand essai clinique, la survie sans progression (le temps qu’un patient vit sans développement ni propagation du cancer) était 5,1 mois pour les patients bénéficiant de Tafinlar contre 2,7 mois pour les patients bénéficiant d’une chimiothérapie standard.
Dans la phase III de l’essai clinique, comparant Tafinlar à Dacarbazine (chimiothérapie), 52% de tous les patients traités par Tafinlar ont vu un rétrécissement de leur tumeur comparé à 17% qui ont bénéficié de Dacarbazine.
Dans la phase II de l’essai clinique, Taflinar a été évalué chez des patients avec BRAF V600E mutation chez qui le mélanome s’était propagé au cerveau. Dans cet essai, 18% des patients, ceux qui ont bénéficié d’un traitement local pour des métastases au cerveau et ceux qui n’ont pas bénéficié d’un traitement local pour des métastases au cerveau, ont démontré un rétrécissement des métastases au cerveau.
Effets secondaires: Plusieurs effets secondaires sont fréquents au cours d’un traitement. La plupart de ces effets secondaires sont faibles ou modérés, bien qu’il y ait eu des effets secondaires sévères. Ces effets secondaires peuvent normalement être gérés soit par une baisse de dosage ou en arrêtant brièvement la drogue pour ensuite recommencer l’usage une fois que les symptômes se seront estompés. Quand la drogue est à nouveau administrée, il se peut que le dosage soit plus faible.
- Nouveaux cancers de la peau
- Le carcinome épidermoïde cutané (cuSCC), se produit chez à peu près 11% des patients. De ceux qui ont développé cuSCC, à peu près 33% ont développé un ou plusieurs cuSCC en plus.
- De nouveaux mélanomes primaires se produisent chez à peu près 2% des patients.
- Si ces lésions apparaissent ils doivent être éliminées, mais vous pouvez normalement continuer à prendre la drogue sans changer le dosage.
Important: Vous devrez faire un examen dermatologique avant de commencer Tafinlar, puis tous les deux mois pendant l’administration de la drogue, et ensuite jusqu’à 6 mois une fois que vous aurez arrêter de prendre la drogue.
- Fièvres sévères: 28% des patients développent des fièvres. Chez 3.7% des patients ces fièvres étaient sévères et étaient accompagnées par un ou plusieurs des symptômes suivants :
- Pression artérielle faible
- Chills
- Sueurs froides
- Trop de pertes de fluides (déshydratation)
- Problèmes rénaux
Important: Informez votre médecin immédiatement en cas de fièvre .
- Problèmes de glycémie (diabètes): Certaines personnes développeront la hyperglycémie, chose qui pourrait empirer chez les diabètes. Informez votre médecin en cas des symptômes suivants:
- Soif accrue
- Uriner plus que d’habitude
- L’haleine a une odeur de fruit
- Des problèmes oculaires comme l’uvéite se sont produits chez 1% des patients. Les symptômes comprennent la douleur oculaire, les enflures ou les rougeurs, la vision trouble ou autres changements de vue.
Important: Vous devez faire un examen de vue avant et pendant l’administration de Tafinlar. Si des symptômes oculaires se produisent, vous devez le signalez à votre médecin immédiatement.
Les effets secondaires les plus fréquents comprennent:
- Epaississement de la couche externe de la peau
- Maux de tête
- Douleurs articulaires
- Verrues
- Perte de cheveux
- Rougeurs, enflures, pelage, ou sensibilité des mains ou des pieds
YERVOY (ipilimumab)
Le But: Yervoy est un anticorps monoclonal anti-CTLA-4. Il a pour but de restaurer et de renforcer le système immunitaire, en induisant l’activation et la prolifération des cellules T, un acteur important du système immunitaire. En stimulant les cellules T, Yervoy permet de maintenir une réponse active du système immunitaire pour lutter contre les cellules cancéreuses.
Comment cela fonctionne: Yervoy est un anticorps qui bloque l’activité de la molécule de CTLA-4, qui est une protéine qui aide normalement le système immunitaire, et plus particulièrement les cellules T à rester inactifs. Quand Yervoy bloque la molécule CTLA-4, cela supprime l’effet inhibiteur de cette molécule sur le système immunitaire et cela entraîne une activation et une prolifération des cellules T, qui vont alors attaquer les cellules de mélanome.
Quels patients sont-ils concernés: Yervoy est approuvé pour les mélanomes de Stade III non résécables (ie qui ne peuvent pas être retiré complètement par chirurgie) ou de Stade IV.
Comment est-il administré: Yervoy est administré par voie intraveineuse, et chaque dose est injectée sur une période de plus de 90 minutes. Yervoy est donné généralement toutes les 3 semaines au maximum 4 fois. Il est administré en hôpital de jour et non sous hospitalisation.
Efficacité: Dans un large essai clinique les patients traités avec Yervoy plus dacarbazine ont leur survie augmentée de manière significative comparé à ceux qui ont reçu la dacarbazine seul. Des survies meilleures ont été observées à un an (47.3% vs. 36.3%), deux ans (28.5% vs.17.9) et trois ans (20.8% vs. 12.2%) après traitement. La survie médiane est augmentée de quatre mois par Yervoy.
Les Effets Secondaires: Comme Yervoy rend les cellules T plus sensible à de nombreux stimuli (pas uniquement ceux des cellules cancéreuses), cette drogue peut provoquer de sévères réactions auto-immunes, dans lesquelles le système immunitaire attaque les cellules normales de l’organisme. 15% des patients ont déclaré souffrir de réactions auto-immunes qui ont été qualifiées de sévères et dont certaines ont entraîné le décès du patient sous Yervoy.
- Des Colites: (inflammation du côlon), apparaissent chez 30% des patients et est sévère dans 10%-15% des cas. Dans de rares occasions, cela a conduit, dans environ 1%- 2% des cas, à des complications mettant en danger la vie du patient et même entraînant le décès du patient, à cause de la perforation du côlon. Les signes et symptômes de la colite sont:
- diarrhée (selles liquides) ou des plus de défécations qu’habituellement
- Présence de sang dans les selles ou les selles sont collantes, foncées ou goudronneuses
- Douleurs ou sensibilité de l’estomac (douleurs abdominales)
Important: Si vous avez la diarrhée, vous devriez appeler votre médecin immédiatement. Si vous ne pouvez pas le joindre, allez aux urgences les plus proches. Dans 90% des cas, si c’est pris à temps, les diarrhées peuvent être contrôlées en quelques jours ou semaines avec des stéroïdes pris oralement.
- Hépatite: Une inflammation du foie qui est retrouvée dans moins de 5%-10% des cas, mais peut conduire à une insuffisance du foie. Puisque ces symptômes sont rares, il est important de tester les fonctions hépatiques avant et pendant la prise de Yervoy, afin de détecter toute élévation du taux des enzymes hépatiques. Les signes et les symptômes d’une hépatite incluent:
- Jaunissement de la peau et du blanc de l’oeil
- Des urines foncées (couleur de thé)
- Des nausées ou vomissements
- Une douleur au côté droit de l’estomac
- Avoir des saignements ou contusions plus que d’habitudes
Important: Avant chaque traitement de Yervoy, les functions hépatiques doivent être vérifiée.
- La peau/Toxicité/éruptions cutanées: Apparaissent chez 50% des patients. Généralement, il s’agit d’éruptions qui viennent et repartent sans démangeaison. Cependant, cela peut correspondre à une réaction cutanée plus sévère (la nécrolyse épidermique toxique). Les signes et symptômes de la réaction cutanée sévère sont:
- Eruption cutanée avec ou sans démangeaison
- Aphtes dans la bouche
- Cloques et/ou décollement de la peau
- Inflammation des glandes hormonales: disfonctionnement des glandes pituitaire, surrénales ou thyroïdes qui est rencontré dans moins de 10% des patients. Les signes et les symptômes vous indiquant que vos glandes ne fonctionnement pas correctement sont:
- Maux de tête persistants et inhabituels
- Mollesse inhabituelle, sensation de froid à tout moment, ou gain de poids
- Changements de l’humeur ou de comportements comme une diminution de l’appétit sexuel, irritabilité ou des pertes de mémoires
- Etourdissements et évanouissements
Important: La suivie normale de l’inflammation des glandes, est par des tests sanguins. Votre médecin devra vous suivre régulièrement. Si vous avez des problèmes de thyroïde avant le début du traitement, c’est d’autant plus important que vous en informiez votre médecin afin qu’il vous suive correctement et des tests sanguins soient faits régulièrement.
Autres Effets Secondaires:
- Inflammation des nerfs: Cela peut conduire à la paralysie. Les symptômes liés à des problèmes nerveux sont:
- Faiblesse inhabituelle des jambes, bras ou de la figure
- Engourdissements ou picotements dans les mains et les pieds
- Inflammation des yeux:Les symptômes peuvent inclure:
- Une vision trouble, double, ou autres problèmes visuels
- Une douleur ou rougeur des yeux
ZELBORAF (vemurafenib)
Le But: Le Zelboraf bloque une voie cellulaire pour arrêter la croissance des mélanomes.
Comment cela marche: Le Zelboraf est un inhibiteur des kinases qui bloque la forme mutée V600E de BRAF, une protéine importante qui aide la croissance des cellules cancéreuses. La moitié des patients de mélanome ont cette forme mutée de la protéine dans leur tumeur.
Quels patients sont concernés: Le Zelboraf est approuvée par pour les patients qui porte la mutation V600E dans la protéine BRAF dans des mélanome de stade III qui sont non résécables (mélanome ne peut être retiré par chirurgie) ou des mélanomes de stade IV. Avant tout traitement par le Zelboraf, les patients doivent être testés positif à la mutation de BRAF.
Comment est-ce administré: LE Zelboraf est une drogue orale. Les patients reçoivent une dose orale de 960 mg biquotidienne.
Efficacité: Dans un large essai Clinique, comparant le Zelboraf au DTIC, presque 50% des patients traités avec le Zelboraf ont vu leur tumeur diminuer de taille par rapport au 5% de ceux traités avec le DTIC. La survie des patient induite par le Zelboraf n’est pas encore très clair, mais pour le moment, 77% des patients traités par Zelboraf sont toujours en vie contre seulement 64% de ceux qui ont reçu du DTIC.
Dans l’essai clinique de phase III, la survie sans récidive (temps que le patient est en vie sans croissance ou expansion du cancer) eait de 5,3 mois pour les patients sous Zelboraf contre 1,6 mois pour les patients sous chimiothérapie standard.
Les Effets Secondaires: Il existe plusieurs effets secondaires qui sont commun au début du traitement. La plupart de ces effets secondaires sont peu ou moyennement sévères et quand ils sont sévères, peuvent être gérés soit en diminuant la dose prescrite soit en stoppant momentanément le traitement avant de le reprendre.
Le carcinome basocellulaire apparaît dans 24% des patients et est, de loin, le plus courant des effets secondaires.
-
- Ils apparaissent, en général, dans les 7 à 8 semaines suivant le traitement.
- Les carcinomes basocellulaires sont le plus souvent rencontrés chez des patients âgés avec un antécédent de cancer de la peau ou avec une exposition chronique au soleil.
- Si ces lésions apparaissent, elles doivent être retirées, mais vous pouvez normalement continuer à prendre ce médicament sans avoir à en changer la posologie.
Important: Vous devez être examiné par un dermatologue avant de commencer le traitement sous Zelboraf et ensuite suivi tous les deux mois le temps du traitement.
- De Sévères Réaction Allergiques peuvent être induites:
- Des ampoules sur la peau, des cloques ou des aphtes dans la bouche
- La peau peut peler
- Fièvre
- Gonflement de la face, des mains des plantes de pieds
- Des éruptions cutanées sont aussi très communes. Elles apparaissent surtout au niveau des bras et des jambes mais aussi au niveau de la poitrine et du dos.
- Elles apparaissent sur plusieurs jours et peuvent provoquer des démangeaisons.
- C’est en général réversible et une fois la drogue stoppée temporairement, les conditions s’améliorent et les éruptions ne reviennent pas lors de la reprise du traitement.
- Dans des cas sévères, les patients peuvent de arrêter ce traitement.
Important: Si l’éruption cutanée est très inconfortable et si elles recouvrent plus de la moitié du corps, vous devez appeler votre médecin. Le médecin décidera si le traitement doit être arrêté temporairement et quand vous pourrez le reprendre et à quelle posologie.
- L’augmentation de la sensibilité au soleil (photosensibilité) est aussi très fréquente. Vous devriez éviter de sortir au soleil le plus possible.
Important: Quand vous sortez dehors, couvrez-vous avec des de vêtements qui protègent votre peau, sans oublier la tête, la figure, les mains et les lèvres. Utilisez une crème solaire d’indice 30 ou plus et du baume à lèvre.
- Les douleurs articulaires sont aussi un des effets secondaires relativement fréquents, qui apparaissent au tout début du traitement. Cela peut affecter une ou plusieurs articulations. Les mains et les pieds deviennent souvent douloureux, mais cela peut aussi toucher les genoux ou les épaules. Chez certains, il peut aussi y avoir un gonflement et des rougeurs au niveau des articulations.
Important: Des anti-inflammatoires non stéroïdiens (tel que l’aspirine) peut être utilisé pour gérer ces problèmes. Dans les cas les plus sévères, une interruption ou une réduction de la posologie peut être nécessaire.
Autres effets secondaires: Ils peuvent inclure:
- Changement de l’activité électrique cardiaque (prolongation de la phase QT), qui peuvent entraîner un battement irrégulier du cœur potentiellement dangereux. Les symptômes incluent alors des évanouissements, des étourdissements, des battements du cœur irréguliers ou rapides.
- Des problèmes hépatiques : les symptômes incluent alors un jaunissement du blanc de l’œil, la fatigue, des urines marrons ou noires, des nausées ou vomissements, des douleurs au côté droit de l’estomac.
- Des problèmes oculaires tel que des uvéites. Les symptômes sont alors une douleur oculaire, gonflement ou rougeurs, vision flou ou d’autres changements de la vision.
- L’apparition de nouveaux mélanomes malins.
- La perte des cheveux
- La fatigue
- Des nausées
- Des verrues